L’AZIONE DELL’UNIONE EUROPEA NELLA LOTTA CONTRO IL CANCRO: SOSTEGNO AGLI STATI MEMBRI

Autore: Avv. Teresa Aloi

Il cancro è al centro delle politiche dell’Unione europea dal 1985 quando la Commissione ed i 12 Stati membri di allora lanciarono il programma “ L’Europa contro il cancro” ed introdussero, successivamente, nel 1987, il primo “Codice europeo contro il cancro” in continuo aggiornamento alla luce dei risultati scientifici più recenti.

L’azione dell’Unione europea si è poi espressa attraverso molteplici atti tra i quali, la Direttiva 96/46/CEE che prevede l’adozione del Registro dei Tumori da parte degli Stati membri a livello territoriale, la Raccomandazione del Consiglio del 2 dicembre 2003 sullo screening dei tumori (2003/878/CE) e la Comunicazione della Commissione del 24 giugno 2009 (COM 2009/291) dal titolo “Lotta contro il cancro: un partenariato europeo (2009-2013)”. Più in generale, la tutela dei valori fondamentali della salute umana trova un preciso riscontro giuridico nell’art. 35 della Carta dei diritti fondamentali dell’Unione europea, in base al quale: “Ogni persona ha il diritto di accesso alla prevenzione sanitaria e di ottenere cure mediche alle condizioni stabilite dalle legislazioni e prassi nazionali. Nella definizione e nell’attuazione di tutte le politiche ed attività dell’Unione è garantito un livello elevato di protezione della salute umana.”

L’obiettivo che l’Europa si propone è la riduzione dell’incidenza della malattia cancerogena del 15% entro il 2020. A tal fine sono stati elaborati orientamenti destinati agli Stati membri per la definizione di Piani nazionali di lotta e di cura la cui introduzione dovrebbe apportare un contributo sostenibile alla riduzione del carico delle malattie neoplastiche nell’Unione europea in vista dell’obiettivo prefisso: 510.000 nuovi casi in meno entro il 2020.

La grande maggioranza degli Stati membri, 24 su 28, ha conseguito l’obiettivo di elaborare un Piano nazionale di lotta contro il cancro prima del 2013, mentre i rimanenti quattro  stanno lavorando all’ultimazione dei loro rispettivi Piani.

I Piani nazionali (NCCP) sono programmi di sanità pubblica concepiti per garantire l’attuazione ed il monitoraggio a livello centrale di strategie di prevenzione, di dèpistage, di diagnosi, di cura, di riabilitazione, di cure palliative e di ricerca basate su dati comprovati. Essi variano notevolmente in termini di portata, di tematiche incluse, di presenza di indicatori di monitoraggio e/o di valutazione, di durata del piano/programma/strategia, di periodo di preparazione e di coinvolgimento dei pazienti. Tutti gli Stati membri dell’Unione europea hanno profuso notevoli sforzi per elaborare gli NCCP, elemento essenziale, in quanto rendono obbligatorie strutture di base necessarie per la lotta contro il cancro, creano un meccanismo di responsabilità e realizzano un quadro per l’introduzione di nuovi orientamenti, metodi di cura e meccanismi di cooperazione al fine di favorire i progressi nella cura della malattia in tutta l’UE.

Con la Comunicazione del 24 giugno 2009, la Commissione europea ha rafforzato il suo impegno a lungo termine nella lotta contro il cancro attraverso l’avvio di un’azione comune del “Partenariato europeo per la lotta contro il cancro” (EPAAC).

L’obiettivo generale dell’azione comune dell’EPAAC  è sostenere gli Stati membri e le altre parti interessate nei loro sforzi diretti a combattere il cancro in modo più efficiente e costituire un quadro per l’identificazione e la condivisione di informazioni, capacità e conoscenze nel campo della prevenzione e della lotta contro la patologia, al fine di creare sinergie, di evitare la dispersione degli interventi e la duplicazione degli sforzi. Il Partenariato ha coinvolto un’ampia gamma di parti interessate, istituti di ricerca medica e scientifica, rappresentanti dell’industria ed associazioni non governative di pazienti di tutta l’Unione europea, tutte con esperienze e competenze specifiche al fine di arricchire la base di conoscenze ed adottare un approccio orizzontale che consista nell’intervenire sui principali determinanti della salute.

Il cancro è una patologia causata da molteplici fattori e la prevenzione, pertanto, deve concentrarsi sulle cause legate allo stile di vita, su quelle occupazionali ed ambientali.

Elemento centrale della risposta europea nella lotta contro le malattie tumorali è il “Codice europeo contro il cancro”, oggi arrivato alla quarta edizione (2004); la prima versione nel 1987, la seconda nel 1994 e la terza nel 2003. Il Codice, redatto in lingua inglese ma disponibile anche nelle altre 22 lingue parlate nella comunità europea, è un documento nato da due anni di collaborazione tra l’Agenzia per la Ricerca sul Cancro (IARC), il massimo organismo dell’Organizzazione Mondiale della Sanità e specialisti oncologi, scienziati, esperti di tutta Europa.

Il Codice, alla cui realizzazione ha partecipato anche la Commissione europea, dal 2003 documenta ufficialmente l’importanza della prevenzione contro il tumore, attraverso l’adozione di comportamenti e stili di vita corretti. Esso si rivolge al grande pubblico e, in un formato pensato per i cittadini, contiene 12 indicazioni ed i percorsi di salute, di validità europea, basati su evidenze scientifiche, cioè significativi per la prevenzione, indipendentemente dal luogo di nascita nello Stato membro o nel quale si risiede; si stima che il 30% dei tumori in Europa potrebbe essere evitato se tutti seguissero queste dodici regole.

Alcuni di questi indicatori sono noti e ribaditi da tempo quali, la necessità di abolire fumo ed alcol, di prestare attenzione alle buone regole di esposizione ai raggi solari, di mantenere un costante ed adeguato peso corporeo in rapporto alla statura ed all’età e di condurre una vita fisicamente attiva praticando cioè regolare attività fisica. A questi comportamenti, principalmente legati ad una responsabilità individuale, ne seguono altri di buona educazione sanitaria quali, ad esempio, la partecipazione a programmi di screening diffusi territorialmente, mirati alla prevenzione o alla diagnosi precoce soprattutto dei tumori del seno, del collo dell’utero e del colon-retto. Con la nuova edizione del Codice europeo si sono aggiunte indicazioni correlate soprattutto a più moderni fattori di rischio. Si raccomanda, infatti, l’esecuzione della vaccinazione contro il papilloma virus (Hpv), infezione comunissima con l’avvio dell’attività sessuale, ma talvolta causa di tumore del collo dell’utero; il ritorno all’allattamento al seno quale naturale prevenzione sia per la mamma che per il bambino; la cautela con le terapie ormonali sostitutive in menopausa. Si suggerisce, inoltre, di ridurre il più possibile l’esposizione ad inquinanti sul luogo di lavoro ed al radon, un gas presente nel sottosuolo che può inquinare l’aria di ambienti domestici e circostanti, con effetti importanti, in particolar modo sulla salute dei polmoni, ma che può essere controllato con adeguate misure edilizie e strutturali delle abitazioni.

In particolare, sulla protezione dei lavoratori dai rischi derivanti da un’esposizione a agenti cancerogeni o mutageni durante l’attività lavorativa, la Direttiva 2004/37/CE del Parlamento europeo e del Consiglio del 29 aprile 2004 stabilisce una serie di misure di prevenzione dirette ad eliminare o a ridurre al minimo l’esposizione nel corso dell’attività lavorativa. L’elenco delle sostanze classificate come cancerogene o mutagene è in corso di aggiornamento; vi è, infatti, allo studio la proposta da parte della Commissione di includere altre 12 sostanze.

Ad oggi sono oltre 2 milioni e mezzo i nuovi casi annui con più di 1 milione di morti correlate a patologie oncologiche ma con prospettive in crescita nei prossimi decenni, come tutte le patologie legate all’invecchiamento della popolazione.

L’azione comune del Partenariato europeo ha rilanciato la “Settimana europea contro il cancro” come strumento utile a trasmettere i messaggi di promozione della salute contenuti nel Codice.

Il Consiglio europeo con la Raccomandazione del dicembre 2003 sollecita di effettuare screening della popolazione per individuare il carcinoma della mammella, del collo dell’utero e del colon-retto sulla base delle prove di efficacia disponibili, previa attuazione di idonei sistemi di controllo della qualità.

I programmi di screening sono esami condotti a tappeto su una fascia più o meno ampia della popolazione allo scopo di individuare la malattia o i suoi precursori (quelle anomalie da cui la malattia si sviluppa) prima che i sintomi o i disturbi facciano sospettare la sua presenza. Non per tutti i tumori sono disponibili esami di screening. Un esame utile per accertare la presenza della malattia in presenza di un sintomo, infatti, non sempre è valido come strumento di un programma di screening ovvero per individuare, tra le tante persone che non hanno disturbi, le poche che richiedono ulteriori accertamenti. Occorre soppesare, in ogni caso, i benefici attesi con i costi e gli effetti collaterali.

Mentre la prevenzione primaria cerca di evitare l’insorgenza della malattia, per esempio, attraverso interventi sugli stili di vita o sull’ambiente, gli screening rientrano nella cosiddetta prevenzione secondaria che mira ad individuare la malattia quando è più facilmente curabile.

L’obiettivo degli screening è aumentare al massimo le probabilità di individuare la malattia riducendo quanto più possibile i rischi derivanti dall’attività diagnostica.

In alcuni Stati membri uno screening organizzato del carcinoma del collo dell’utero ha luogo fin dal 1963 mentre l’attuazione di programmi di screening del carcinoma della mammella è iniziato alla fine degli anni 80. I programmi di screening del carcinoma del colon-retto invece, sono stati istituiti solo agli inizi del decennio 2000-2010 e continuano a riguardare una piccola parte del territorio europeo.

Sulla base delle proiezioni attuali negli ultimi anni vi è stato un miglioramento sostanziale della copertura dei programmi di screening nell’Unione europea. Tra il 2010 ed il 2020 nella sola UE saranno eseguiti oltre 500 milioni di esami di screening del carcinoma della mammella, del colon dell’utero e del colon-retto nel quadro dei programmi pubblici.

Al fine di dare continuità agli sforzi per rendere più efficace la lotta contro il cancro, in particolare nel settore dell’assistenza sanitaria, nel 2014 la Commissione europea ha varato una nuova azione comune triennale nella lotta contro il cancro, finanziata dal secondo programma dell’UE per la salute, il cui obiettivo principale consiste nel pubblicare una Guida europea al miglioramento della qualità della lotta globale contro il cancro e nell’istituire una piattaforma degli Stati membri che offrirà spazio per dibattere tematiche connesse ai tumori. Si prevede che la Guida ed i Position Paper (documenti programmatici) che saranno elaborati comprenderanno sia le buone pratiche che le raccomandazioni basate su elementi di prova e contribuiranno a promuovere il miglioramento della qualità nella lotta e nella cura dei tumori a livello nazionale ed a ridurre le disuguaglianze. La Guida affronterà i temi dei programmi di screening fondati su dati comprovati, dell’organizzazione della rete globale contro il cancro, dell’assistenza a livello di comunità locali e della sopravvivenza.

Gli Stati membri riceveranno orientamento sull’attuazione di diversi aspetti dei programmi di screening di elevata qualità, in linea con gli orientamenti europei per una maggiore garanzia di qualità dello screening stesso sulle neoplasie più diffuse e su altri possibili programmi di screening, ad esempio del polmone o della prostata.

E’ necessario fornire agli Stati membri un modello di rete globale contro il cancro che essi potranno successivamente adeguare ai rispettivi contesti.

La Commissione europea sostiene anche soluzioni digitali in materia di sanità, in particolare tramite la rete della sanità elettronica ed il piano di azione e-Healt 2012-2020, al fine di far cadere le barriere al pieno utilizzo delle soluzioni digitali nei sistemi sanitari europei (il paziente ai comandi della propria salute). L’uso dell’informatica offre cure oncologiche più personalizzate, mirate, efficaci ed efficienti e contribuisce a ridurre gli errori. Questi vantaggi sono stati dimostrati, ad esempio, grazie all’impiego della telemedicina per la gestione di alcune patologie e per la promozione della salute.

E’ chiaro che l’obiettivo che l’Europa persegue è quello di una cooperazione e di un coordinamento della ricerca sulle malattie tumorali allo scopo di comprendere meglio in che modo insorgono i diversi tipi di cancro, come diagnosticarli precocemente e curarli con sempre maggior successo.

L’Europa è una delle regioni leader a livello mondiale nel campo della ricerca sul cancro; gran parte di tale ricerca è finanziata e realizzata nei singoli Paesi. Per contribuire a coordinare ed a collegare i numerosi e variegati sforzi nazionali, l’UE finanzia iniziative come la mappatura dei fondi nazionali di lotta contro il cancro attraverso la rete TRANSCAN, ottimizza e collega i registri oncologici nazionali e regionali attraverso la rete EUROCOURSE, facilita lo scambio di esperti ed aiuta a trasferire le migliori pratiche da un Paese all’altro. A tal fine, è stata riconosciuta la necessità di disporre di un “Sistema europeo di informazione sul cancro” (ECIS), che riunisca risorse ed istituzioni che raccolgono informazioni e dati sulla malattia al fine di fornire le conoscenze necessarie per ottimizzare le attività di lotta. L’ECIS coordina ed orienta l’intero processo di raccolta, controllo della qualità, gestione, analisi e diffusione dei dati.

Allo scopo di aumentare la comparabilità dei dati epidemiologici sul cancro, due dei primi progetti sostenuti dalla Commissione europea nel 1987, nel quadro del programma “L’Europa contro il cancro”, sono stati, l’istituzione della Rete europea dei registri sui cancri (ENCR) e di Eurocare, studio sulla sopravvivenza dei pazienti oncologici in Europa basato sul registro europeo del cancro. L’ENCR promuove la collaborazione  tra registri oncologici, stabilisce norme in materia di raccolta dei dati, offre formazione del personale dei registri e diffonde regolarmente informazioni sull’incidenza e sulla mortalità per cancro nell’Unione europea; attualmente più di 200 registri oncologici sono collegati nel quadro dell’ENCR in Europa.

I sistemi di raccolta dei dati nei diversi Paesi naturalmente rispecchiano l’organizzazione specifica dei sistemi sanitari nazionali e, pertanto, persistono barriere di accesso ai dati, ragion per cui è difficile passare dal livello nazionale al livello europeo in quanto non tutti gli indicatori sono comparabili in tutta l’UE. I registri attualmente forniscono il maggior numero di dati epidemiologici ma sono sotto finanziati e spesso soffrono di carenza di personale o sono avviati senza un’adeguata pianificazione.

Va evidenziato, pertanto, come al notevole sforzo dell’Unione europea sia sotto il profilo legislativo che scientifico, ai fini di una pianificazione dell’azione comune nella lotta contro il cancro, non sempre corrisponde un’adeguata azione concreta nei singoli Stati membri.

Per quanto riguarda l’Italia, il nostro Paese è l’ultimo in Europa nella prevenzione ma i livelli di guarigione sono migliori rispetto alla media europea. Si investe solo lo 0,5% della spesa sanitaria nei programmi che mirano ad evitare il problema prima della sua insorgenza, a fronte del 3,2% della Germania, del 3,6% della Svezia, del 4,8% dell’Olanda e del 6,2% della Romania. Allo stesso tempo però, a cinque anni dalla diagnosi, è vivo il 52,3% degli uomini, rispetto al 46,5% del continente. Per le donne la percentuale è pari al 60,6% contro il 58,2% nell’UE. Eppure la prevenzione ha un ruolo fondamentale in oncologia.

Le maggiori percentuali di sopravvivenza al cancro nel nostro Paese sono da ricondurre a trattamenti sempre più efficaci, a centri di eccellenza e ad un’oncologia che si conferma tra le migliori al mondo. Ma, nella disponibilità delle terapie innovative, l’Italia fa registrare ritardi di circa due anni, molto lontani rispetto alla media europea. Questi tempi di latenza trovano una spiegazione nella legislazione italiana, in particolare nel regionalismo sanitario che determina gravi e preoccupanti discrepanze territoriali. In Italia più di 30 milioni di cittadini, pari al 51% della popolazione (se si considerano i soli registri generali, esclusi cioè, gli infantili ed i registri del mesotelioma) vivono in aree coperte dall’attività dei registri tumori accreditati dall’AIRTUM (Associazione Italiana Registro Tumori). La popolazione coperta da un registro varia, però, da dimensioni regionali (Umbria) o quasi (Veneto) a dimensioni provinciali (Calabria-Catanzaro) o corrispondenti ad una singola città (Piemonte-Torino).

IL caso della Regione Calabria può fornire un chiaro esempio di mancata attuazione delle disposizioni europee, in particolare della Direttiva 96/46/CEE che prevede l’adozione dei registri tumori da parte degli Stati membri a livello territoriale.

La Regione Calabria, con la Delibera di Giunta n. 289 del 26/03/2010 avente ad oggetto l’attuazione del “Progetto per la realizzazione del Registro tumori della popolazione della Regione Calabria”, ha previsto l’istituzione di tre sub-registri provinciali (RC - CZ/VV – CS/KR). Al momento, delle cinque province, solo nella provincia di Catanzaro è stato istituito il Registro dei tumori, dato che l’art. 12 del D.L. 18 ottobre 2012, n. 179, convertito nella Legge 17 dicembre 2012, n. 221, non ha trovato attuazione nel resto della Calabria, come risulta anche dal sito dell’AIRTUM, organismo di validazione dei dati. Tale articolo prevede, inoltre, l’istituzione, senza ulteriori oneri per la finanza regionale, del Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE) e dei sistemi di sorveglianza nel settore sanitario, in attuazione a quanto previsto dalla Commissione europea con la rete elettronica sanitaria ed il piano e-Health.

A ciò si aggiunga anche il ritardo registrato nell’attuazione della Risoluzione che la Regione Calabria ha licenziato in data 10/03/2014 frutto dell’attività delle Commissioni sanità ed ambiente. Tale atto sollecitava interventi sostitutivi nei confronti degli Enti regionali inadempienti, impegnava la Giunta a reperire le risorse umane necessarie a superare le criticità, a rafforzare gli interventi di monitoraggio, analisi epidemiologica e bonifica dei siti ambientali e deliberava l’istituzione di un unico organismo di coordinamento che coinvolgesse in azione sinergica dipartimenti regionali salute ed ambiente, Arpacal e Asp.

Si registra, però, un reiterato rinvio nell’attuazione di tali atti nonostante nella Regione si registri un’alta percentuale di popolazione affetta da malattie tumorali; si pensi che, in alcuni casi, si ha una concentrazione in poche vie di un piccolo paese.

Ricognizione generale, mappature delle zone interessate attraverso correlazioni scientifiche tra malattia e scempio del territorio, poi seria ricerca epidemiologica in campo oncologico sarebbero passi fondamentali di un’azione legislativa efficace.

In questo contesto si inserisce la necessità dell’attuazione del Registro tumori, strumento necessario per descrivere la frequenza e gli andamenti temporali della patologia neoplastica, stimare la sopravvivenza dei pazienti affetti dalla malattia in funzione di caratteristiche individuali ed ambientali e descrivere la distribuzione geografica dei casi. Il Registro, inoltre, costituisce un utile strumento di supporto al governo clinico delle Aziende sanitarie; fondamentale per la programmazione sanitaria e gli interventi in materia oncologica.

Ne risulta un insieme di atti e di posizioni dal quale è evidente che, sul piano della protezione degli interessi individuali e collettivi, la mancata adozione del registro tumori e di altri essenziali supporti telematici nelle altre province calabresi come in altri contesti territoriali nazionali è in aperto contrasto con la tutela dei valori fondamentali della salute umana garantiti dall’ordinamento europeo. Tali valori, infatti, trovano un preciso riscontro giuridico, nell’art. 35 della Carta sui diritti fondamentali dell’Unione europea, in base al quale ogni persona ha il diritto di accedere alla prevenzione sanitaria, nell’art. 3 (Diritto all’integrità della persona), nell’art. 34 (Sicurezza sociale ed assistenza sociale) e nell’art. 21 (Principio di non discriminazione).

E’ chiaro che, la mancata attuazione di atti legislativi dell’Unione europea ma anche nazionali dei singoli Stati membri e degli enti locali espone le istituzioni stesse ad azioni giudiziarie in difesa di diritti soggettivi assoluti e prevalenti sia sul piano civile che penale e sia sotto il profilo del mancato esercizio dei poteri sostitutivi da parte dei soggetti preposti (esempio del Centro Controllo Malattie del Ministero della Salute).

Va segnalata, sul territorio calabrese, la presenza attiva di associazioni di cittadini (esempio l’Associazione Art. 32 Calabria) che operano al fine di ottenere l’attuazione degli atti normativi adottati sia in sede europea che in sede nazionale e locale.

Tali associazioni, portatrici di interessi diffusi, operano nella consapevolezza dell’importanza e dell’urgenza di istituire strumenti a tutela di diritti fondamentali qual è quello alla salute e nell’assoluta necessità di coinvolgere l’opinione pubblica locale e nazionale, probabilmente disinformata o male informata su problemi connessi a rischi gravissimi. Atti come la Convenzione d’Aarhus (firmata in Danimarca nel 1998, entrata in vigore il 30 ottobre 2001 e ratificata dall’Italia con la L. 108/2001) sull’accesso alle informazioni, la partecipazione dei cittadini e l’accesso alla giustizia in materia ambientale, prevedono che, in caso di minaccia imminente per la salute o per l’ambiente, imputabile ad attività umana o dovuta a cause naturali, siano diffuse immediatamente e senza indugio tutte le informazioni in possesso delle autorità pubbliche che consentano a chiunque possa esserne colpito di adottare le misure atte a prevenire o limitare i danni derivanti da tale minaccia.

Si auspica, quindi, che tutti i Paesi membri raggiungano un elevato e comune livello di azione nella lotta contro i tumori al fine di rendere effettivi i diritti che afferiscono alla salute umana.

Avv. Teresa Aloi, Foro di Catanzaro

FONTI: www.eur-lex.europa.eu; www.ec.europa.eu; www.tumori.net; eurocare.it; www.encr.eu; www.cancercode.eu; www.fondazioneveronesi.it; glistatigenerali.com; www.registri-tumori.it; www.airc.it; regionecalabria.it